quinta-feira, 24 de fevereiro de 2011

Imagens de um transplante de coração

Rejeição do transplante

Nomes alternativos:

rejeição de enxerto, rejeição de tecido/órgão

Definição:

Uma conseqüência do transplante de órgão ou tecido, causada por uma resposta imune que lesa ou destrói o órgão/tecido transplantado. Veja também doença do enxerto versus hospedeiro.

Causas, incidência e fatores de risco:

A resposta imune protege o corpo contra substâncias potencialmente nocivas ("antígenos"), como microorganismos, toxinas e células cancerosas. O sistema imune distingue "o que é próprio" do "que é estranho" e reage contra substâncias que considera como "estranhas". A presença de sangue ou tecido estranho no corpo desencadeia uma resposta imune que resulta em reações à transfusão de sangue e rejeição de transplante.

O sangue e os tecidos contêm proteínas identificadoras na superfície que auxiliam a distinguir os tecidos "próprios" dos tecidos "estranhos". Essas proteínas podem agir como antígenos que desencadeiam a resposta imune, formando anticorpos contra os antígenos estranh
os. O tecido é "tipado" de acordo com os antígenos que ele contém (antígenos de histocompatibilidade).

Com exceção de gêmeos idênticos, duas pessoas não têm antígenos teciduais idênticos. Por essa razão, o transplante de órgãos e de tecidos quase sempre causa uma resposta imune contra o tecido estranho (rejeição), o que resulta em destruição do transplante. A "tipagem do tecido" assegura que o órgão ou tecido sejam, tanto quanto possível, semelhantes aos tecidos do receptor. Esse procedimento é realizado porque uma diferença maior de antígenos causa uma rejeição mais rápida e mais grave.


Existem, porém, algumas exceções. Os transplantes de córnea raramente são rejeitados, porque a córnea não tem suprimento sangüíneo, de modo que os linfócitos e anticorpos não chegam até ela e, conseqüentemente, não ocorre rejeição. Os gêmeos idênticos possuem antígenos teciduais idênticos, de modo que o transplante entre gêmeos idênticos quase nunca resulta em rejeição.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS DE ANENCÉFALOS

É licita a retirada de órgãos e tecidos de crianças anencéfalas para transplantes após seu nascimento a termo?
Mesmo que haja o comovente gesto do consentimento materno da criança que vai nascer com esta alteração, é discutível a legalidade e a eticidade daquela conduta, principalmente se levarmos em conta os critérios adotados para o conceito de morte.
Os defensores da utilização de órgãos dos bebês anencéfalos, após o nascimento, admitem não ser necessário esperar a morte do tronco cerebral e a cessação da vida vegetativa autônoma, pois as crianças sem cérebro já foram consideradas cientificamente sem vida e incapazes de existir por si só, quando das sentenças repetidas dos magistrados ao se pronunciarem autorizando o aborto. Muitos chegam até a considerar o anencéfalo como uma criança morta.
Por outro lado, existem, mesmo entre os neurologistas, aqueles que asseguram haver atividade do tronco cerebral nos anencéfalos, os quais sobrevivem por algum tempo mantendo a respiração, os movimentos e a sugação.
A situação torna-se menos delicada quando se sabe que essas crianças, ainda que assegurada uma certa assistência, não apresentam condições para sobreviver por tempo razoável.
Diz-se que a retirada de órgãos de um recém nascido anencéfalo é uma questão que já está contemplada na nossa legislação. No entanto, não podemos esquecer que a norma alusiva à utilização de órgãos e tecidos humanos para transplantes faz referência à morte encefálica, traduzida pelos critérios adotados pelo Conselho Federal de Medicina.
Todo problema está aí. Saber se as condições neurofisiológicas de uma criança que nasce sem parte do cérebro são as mesmas dos critérios apontados pela Resolução do CFM, a qual é clara no que diz respeito á morte ou à falência absoluta e irreversível do tronco cerebral.
Um conceito de morte, sob o ponto de vista biológico, deve estar fundamentado num fato que tenha uma linha divisória irreversível e precisa, marcada por parâmetros semiológicos e técnicos, onde fique bem claro se um indivíduo está vivo ou morto, tudo isso sem qualquer abstração de ordem metafísica.
Diagnosticar a morte não é apenas comprovar a morte de um órgão, mesmo sendo ele importante para a vida. É muito mais comprovar a ausência de funções vitais que evidenciar danos estruturais ou orgânicos.
Alguns princípios tornam-se muito delicados a partir do momento em que tratamos das exceções, transformando-as em "casos especiais" e criando para cada uma delas regras casuística, tão-só para resolver interesses imediatos.
Os anencéfalos nascidos vivos, ainda que tendo uma atividade cerebral muito reduzida, apresentam manifestações de vida organizada e, por isso, dentro dos critérios atuais, seria difícil considerá-los em morte encefálica. Esta, por sua vez, não é um tipo ou uma condição especial de morte, mas um estado definitivo de morte.
E mais. Com certeza, quando essas crianças nascerem serão transferidas para as unidades de cuidados intensivos, submetidas à ventilação eletiva como potenciais doadoras de órgãos, até se encontrar um receptor ideal, nos moldes de verdadeiros armarinhos de estruturas humanas.
Enfim, resta saber se é possível reformular os critérios atuais da definição de morte, considerando-a como a perda irreversível das funções cerebrais superiores, sem levar em conta as funções do tronco cerebral. Isto, no entanto, não deixa de ser temerário - mudar em sentido permissivo, apenas para atender situações limitadas e esporádicas na utilização de estruturas humanas para transplantes. Ou entender que a retirada de órgãos de anencéfalos já acata as recomendações hoje adotadas no protocolo de morte encefálica de recém-nascidos. Ou, finalmente, se tais procedimentos estão ultrapassando os limites tolerados pela ética e pela lei. Dizer, no entanto, que o anencéfalo está mais ou menos morto, é um argumento no mínimo duvidoso.

Doação presumida de orgãos

A polêmica da doação presumida 
     A regra estabelecida pela Lei 9.434, que entrou em vigor no início de 1998, tem tudo para gerar grande polêmica, ao impor a doação presumida, ou seja considerar doador de seus órgãos todo aquele que não tiver feito registrar em documento público de identidade o seu desejo de não ser doador. 
     Esta regra vem contra o conceito anterior, de muito maior aceitação, que é o da doação voluntária, que ocorria em função de manifestação anterior da vontade do paciente em ser doador, ou mediante expressa autorização da família. 
     Para que o transplante de órgãos como coração, pulmão e fígado possam ser feitos com sucesso o órgão deve ser retirado do doador ainda com o coração do doador batendo e devem ser implantados em prazos bem curtos, variáveis para cada órgão. 
     Estas circunstâncias definem o perfil típico do doador como o paciente que sofreu parada total e irreversível da atividade encefálica, em virtude de causa conhecida, e devidamente caracterizada, nos termos das leis e resoluções em vigor, como "morte cerebral".   
     Esta é uma definição técnica, que mesmo entre os médicos suscita controvérsias, e mesmo a dúvida de que os testes para aferição da morte cerebral possam por si vir a causá-la ou apressá-la, como defende o Dr Cícero Galli Coimbra, chefe de Neurologia Experimental da Escola Paulista de Medicina, em carta à imprensa e artigo técnico. Vale ainda o alerta de que o SUS estará remunerando os hospitais pelos órgãos captados, aumentando as dúvidas e controvérsias em torno destes procedimentos. 
     Os tempos muito curtos para a decisão do transplante, e a situação limite do paciente com morte cerebral, tornam extremamente delicada a questão da autorização para a doação, com o que sentiu-se o legislador tentado a atualizar a regra geral aplicável nestes casos, mas o fez de maneira insatisfatória. 
     Existem há tempos diversos movimentos de divulgação da necessidade das doações, e do drama das enormes filas de candidatos a transplantes que dependem destas doações para sua cura ou mesmo para continuarem vivendo. O sentido de todos estes movimentos tem sido o de informar a população e despertar a doação voluntária.  
     Estes movimentos tem sido muito bem sucedidos em criar o esclarecimento necessário e um clima positivo com relaçao às doações, embora ainda tenhamos estatísticas de doações inferiores às necessidades. 
     Tomando por base o transplante de rins, que é amplamente praticado em nosso país, em 1996 foram realizados 1500 transplantes, mas havia 10.000 pacientes na fila por um doador de rim. 
     Pode-se dizer que, em tese, existe hoje uma boa aceitação da doação. É até frequente a divulgação pela mídia de massas de casos bem sucedidos e da satisfação da família do doador em ter de certa forma uma alegria em saber ter uma parte de seu ente querido ainda viva.  Chega mesmo, em alguns casos, a haver o encontro de um novo amigo na pessoa de quem recebeu o orgão doado, embora a regra geral seja não ser identificado o receptor para a família do doador. Esta identificação só é feita com autorização do receptor. 
     A nova Lei acaba por criar um clima ruim de conflito e disputa, indo contra toda uma tradição cultural ao impor como obrigação civil algo que quase todos entendemos como uma opção generosa. 
    Não entendemos como positiva esta verdadeira  "desapropriação" do corpo determinada pela Lei 9.434. 
     Conforme o material de referência do Prof José Roberto Goldim da UFRGS, que indicamos a seguir na seção Conheça Melhor a Questão, a situação em outros países é a seguinte: 
  • Na Áustria, Dinamarca, Polônia, Suíça e França, todo cidadão é por definição doador de órgãos.
  • O modêlo brasileiro de doação presumida com opção do cidadão registrar sua vontade de não ser doador é adotado também na Finlândia, Grécia, Itália, Noruega, Espanha e Suécia.
  • Nos Estados Unidos e diversos outros países prevalece a doação voluntária.
     Nos USA, o doador expressa a sua vontade de doar assinando um cartão de doador. Mesmo neste caso porém, a equipe médica irá pedir ainda a autorização dos familiares.       Vai contra a nossa tradição social e de ética médica querer fazer valer a doação mesmo contra a vontade da família do potencial doador, como prevê a nova Lei em vigor. E jogar sobre os médicos a responsabilidade (e os riscos) de realizar a retirada de órgãos contra a vontade da família. 
    Apesar de sancionada em 4 de fevereiro de 1997, a Lei 9.434 somente entrou em vigor em janeiro/98 depois de regulamentada pelo decreto 2.268 de 30 de junho de 1997. 
  
    Como costuma acontecer nestes casos, somente agora que a Lei entra em vigor começa a reação às suas determinações. Mais uma vez perdeu-se um tempo valioso, precedente à sua vigência para uma maior discussão pela sua revisão. É como se somente a sua aplicação concreta pudesse despertar a consciência de sua inadequação. O assunto agora ganha a manchete dos jornais e espaço na TV. 
    Anuncia-se a oposição do Conselho Federal de Medicina, insatisfeito com o conflito entre a regra legal e a tradição da ética médica, e visando preservar a indispensável confiança entre o médico,  o paciente e sua família. Jurídicamente deve ser arguida a inconstitucionalidade da Lei 9.434. 
    Anuncia-se também que alguns defensores das doações ameaçam com medidas legais os médicos que deixarem de efetuar a retirada de orgãos por recusa da família do paciente, ameaça esta que compromete todo o clima positivo indispensável à que a população motive-se a aceitar a doação. 
    Entendemos que independentemente de sermos ao não favoráveis à doação, ou pessoalmente querermos ser doadores ou não, a Lei 9.434 deve ser mudada, preservando o caracter voluntário da doação, para que se reconheça que este ato sublime em toda a sua grandeza e não apenas como o mero cumprimento de uma fria obrigação legal. 
    Nas referências a seguir você poderá melhor se informar sobre os aspectos humanitários, médicos e legais desta questão, e formar uma opinião com relação ao tema. Ao final do trabalho apresentamos nossa sugestão para revisão da Lei 9.434, substituindo a doação presumida pela doação consentida.